Aanmeldformulier cliënt

Locatie type

Intramuraal

Extramuraal

Adres

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Kamernummer

Locatie opslaan

Toevoegen als nieuwe locatie

Dit adres toevoegen als nieuwe locatie

* Het kamernummer wordt niet meegenomen wanneer u dit adres als een nieuwe locatie opslaat.

Locatie naam *

Persoonsgegevens

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mail adres

Telefonie

Wenst internet

Nee

Wenst telefonie (internet verplicht)

Nee

Product

Maandelijks budget

Toestellen

T19P inclusief stroomadapter

€65,- €??,-

Yealink SIP-W52P

€119,- ??

Analoge ATA-adapter

€ 69,00 € 0,00

Extras

Extra Handset

€85,- ??

Digitale televisie

Wenst analoge televisie

Nee

Wenst digitale televisie (Smartcard verplicht)

Nee

Digitale TV

DTV product *

Betalingsgegevens

Bankrekening / IBAN *